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Jean-Laurent Baldelli : Le forfait hospitalier
Le 1er janvier 2007, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passait à 16 euros par jour en hôpital ou en clinique et à 12 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.
Confronté à l’explosion des déficits des dépenses de protection sociale creusés par une politique économique construite par ses propres théories, le gouvernement distille l’idée d’une augmentation de ce forfait. Les différentes annonces gouvernementales, jouant encore une fois une désagréable cacophonie, laissent présager un projet de hausse pour le forfait en principe de 16 à 20 euros, donc une hausse de 25%. Pour un ticket modérateur, c’est une hausse considérable.
Il semble logique de vouloir combler un déficit qui s’emballe. La Commission des comptes de la Sécurité sociale annonce en effet un déficit de 20,1 milliards pour 2009, le double de celui de 2008. Creusé par la crise, c’est-à-dire par la réduction des recettes issues des cotisations sur les salaires et le capital qui décroissent automatiquement avec le ralentissement de l’activité et le chômage, le déficit est présenté comme une fatalité. Géré comme il l’est, il l’est en effet.
Une mesure injuste
- « Il ne serait pas illégitime qu’il y ait un rattrapage sur le forfait journalier », déclare la ministre de la santé, estimant qu’il pourrait augmenter « parce qu’il n’y a pas eu de rattrapage depuis trois ans ».
L’absence de rattrapage qui légitime une forte hausse d’une taxe est étrange ; à titre d’exemple, les salaires ou les traitements des fonctionnaires sont régulièrement gelés en période difficile, alors qu’ils ne bénéficient jamais de rattrapage… Le rattrapage serait donc unilatéral : acceptable pour les taxes, impensable pour les revenus.
- Cette mesure s’ajoute à la suite de mesures contraires au principe de solidarité posé par les ordonnances de 1945 qui fonde la Sécurité sociale : de la même manière que les actifs paient pour les retraites des personnes âgées, les bien portants paient pour les malades. Répétant l’injustice des franchises médicales en œuvre depuis 2008 et qui imposent une contribution forfaitaire de 50 euros par an aux malades, la hausse du forfait hospitalier introduit un système de financement des malades par les malades.
Une mesure inefficace
La hausse du forfait hospitalier sera manifestement inefficace.
Tout d’abord, le forfait n’est pas un levier de la demande de soins. Inélastique, il ne permet pas de limiter les journées d’hospitalisation des patients.
De plus, son rendement attendu est dérisoire si l’on accepte les projections qui évaluent à 80 millions d’euros le rendement de la hausse d’un point du forfait. Même si la croissance repart, les déterminants de la dégradation des comptes sociaux sont structurels : vieillissement de la population, amélioration des techniques médicales… Ce qu’il faut faire, c’est une réforme globale de la protection sociale.
Propositions
Le gouvernement, amateur de la facilité, tente de désamorcer la précarisation de ses mesures en renforçant le rôle des mutuelles au détriment de la couverture garantie de la Sécurité sociale. Or, si la Sécurité sociale vise une protection universelle, l’accès aux mutuelles dépend d’un travail, des revenus et du confort social ; les privilégier est une atteinte fondamentale à la garantie générale de la Sécurité sociale.
Comme les franchises, le forfait hospitalier est le même pour tous, quels que soient les revenus, les situations ou les pathologies. Bien sûr, des exonérations sont prévues. Mais elles sont destinées à se raréfier selon les besoins de financement de l’assurance maladie. Devant de futurs projets de restriction des exonérations, il sera difficile de mobiliser des oppositions : par exemple face à une éventuelle suppression de l’exonération des bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou des accidentés du travail. Le forfait hospitalier, comme les franchises médicales, est condamné à augmenter avec le creusement du déficit de l’assurance maladie. L’opposition prend donc toute sa portée sur le principe même de cette hausse et l’injustice qu’elle véhicule.
Face à l’augmentation structurelle des dépenses sociales, la gauche doit proposer un plan national, global et ambitieux de sauvetage de la Sécurité sociale.
Mesure n°1 – Il faut introduire davantage d’égalité dans le financement de la protection sociale. Le prélèvement le plus juste demeure l’impôt progressif. Une fusion entre la contribution sociale généralisée (CSG) et l’impôt sur le revenu (IR) pourrait être étudiée pour introduire la progressivité dans le financement de la protection sociale. L’impôt progressif est la cible de la politique fiscale du gouvernement (baisse des taux marginaux élevés, réduction du nombre de tranches, …) Remettre la progressivité au centre de la solidarité sociale peut être une piste.
Mesure n°2 – Dans le même esprit, les cotisations sociales pourraient être assises non plus seulement sur les salaires mais sur toute la production de l’entreprise (valeur ajoutée, salaires et profits).
Mesure n°3 – En plus des mesures de financement, il faut enfin s’attaquer à la réforme de l’offre de soins. Les gouvernements de droite arrachent quelques financements supplémentaires en les faisant toujours peser sur les travailleurs ou les patients. Il est proposé de développer les centres de santé conventionnés, des centres de villes à la campagne; ils diminuent les coûts de structure en regroupant les médecins et représentent l’avenir de la médecine ambulatoire.
Mesure n°4 – Autre mesure sur l’offre de soins, il est urgent de supprimer le paiement des médecins à l’acte. Dans d’autres pays européens, les médecins bénéficient d’un forfait selon la pathologie du patient, et non l’accumulation d’actes très coûteux. L’abolition du paiement à l’acte permettrait également la prise en compte global de l’état de santé d’une personne et son suivi dans la durée. La fin du paiement à l’acte permettra par ailleurs de développer la prévention, qui améliorerait la qualité de vie tout en limitant les dépenses.
Mesure n°5 –développer un vaste plan de formation continue de l’industrie pharmaceutique pour limiter les incitations à prescrire des médicaments chers.
Conclusion
Il est paradoxal que le gouvernement se réjouisse lorsque la protection sociale française, grâce à ses leviers de solidarité, joue un rôle en termes d’amortissement de la crise, et tente dans le même temps de la détruire.
Le projet est mauvais, en tant qu’il est injuste et inutile. Présenté comme un remède au déficit des comptes sociaux, il n’apportera que de maigres recettes, bien dérisoires devant les injustices et les précarités qu’il engendrera. Son seul effet substantiel sera de conforter le message moral d’un gouvernement toujours prompt à irriguer l’opinion de leçons de responsabilisation des plus faibles. Ce n’est ni un choix de santé publique, ni une nécessité technique de financement. C’est un choix politique d’ajustement des comptes de l’assurance maladie en la faisant reposer sur les patients et les malades.
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