L’américanisation progressive du système de santé français

Au moment où le Président OBAMA a le plus grand mal à réformer le système américain, incroyablement coûteux (16 % du PIB)  catastrophiquement inégalitaire (47 à 50 millions d’américains sans couverture médicale) et peu performant (résultats médiocres sur les indices de mortalité infantile, espérance de vie, complications graves des maladies chroniques), les gouvernants français décident de faire un pas vers l’américanisation de notre système de soins. Le système de santé français repose historiquement sur une séparation entre le financement des soins, essentiellement public , et la distribution des soins à la fois publique  et privée. Cette division est le résultat d’un compromis historique scellé à la libération entre le libéralisme médical, le mutualisme solidaire, et l’égalitarisme républicain. Ce système hybride a montré son efficacité par rapport aux systèmes anglais (largement étatique) et américain (pour l’essentiel privé), mais à un coût élevé, évalué à 11 % du PIB (contre 9% pour le NHS anglais), et connaissant  une croissance plus rapide que celle du PIB (1 point en plus par an). Parallèlement, les progrès médicaux, l’évolution des besoins quantitatifs et qualitatifs  de la population vieillissante, les changements des modes d’exercices professionnels nécessitent une adaptation du service public hospitalier. Mais la réforme en cours est essentiellement une réforme d’inspiration néolibérale voulant appliquer à la santé et en particulier au service public hospitalier, les quatre principes du néolibéralisme :

1°) seul le marché permet d’exprimer les besoins des populations

2°) seul l’appât du gain motive les professionnels pour accroître leur productivité

3°) seule la libre concurrence des producteurs libres sur un marché libre, permet d’assurer la qualité au moindre coût

4°) le rôle de l’état doit se limiter à définir les règles du jeu en assurant la loyauté de la concurrence, tout en évitant qu’une partie de la population se retrouve hors marché.

L’expérience historique a pourtant permis de constater que le marché ne permet pas de répondre aux besoins quantitatifs et qualitatifs  de santé, ni d’en limiter les coûts pour la raison fondamentale que le «patient- consommateur » n’est pas un consommateur éclairé, libre de son choix, que l’aspiration a une bonne santé et l’angoisse de la maladie rendent le marché à la fois illimité et totalement manipulable. De plus,  une société développée démocratique peut difficilement accepter qu’une partie importante de la population meure sans soins, d’autant que, comme les USA le montrent, il est pratiquement impossible, même si on est très riche, de se protéger et de protéger sa famille des maladies dues à l’environnement (pollutions) ou secondaires aux infections contagieuses (virales ou bactériennes) et des troubles du comportement (conduites addictives  diverses…) si on n’en protège pas l’ensemble de la société.

Contrairement à la réforme hospitalière de la loi Debré de 1958 qui était une grande réforme républicaine intégrative regroupant dans des centres d’excellence la recherche, l’enseignement et les soins pour les diffuser ensuite à l’ensemble du pays, la réforme hospitalière mise en place depuis une décennie est une réforme essentiellement gestionnaire et comptable, désintégrative, permettant de vendre à la découpe les différentes missions du service public hospitalier dont le nom ne figure même plus dans la loi Bachelot.
L’adoption de la tarification à l’activité (T2A) et ses modes d’application ont représenté un véritable tournant. Le changement du mode de financement des hôpitaux par le passage à la T2A a fait consensus à droite et à gauche, d’abord parce que le budget global mis en place en 1983 avait trouvé ses limites face à l’accroissement des coûts des nouveaux médicaments et des dispositifs médicaux dits innovants. De plus, on accusait ce budget global de ne pas prendre en compte suffisamment l’activité, bien qu’à y regarder de plus près, cette accusation souvent peu ou non étayée, serve largement de prétexte (« quand on veut tuer son chien, on dit qu’il a la rage »).

Le paiement à l’activité a été inventé aux USA il y a 30 ans, et mis en place dans les différents pays développés, à vrai dire de façon fort variable, souvent en le limitant à 50 % du budget hospitalier ou en affectant les tarifs de coefficients exprimant une politique de santé, par exemple augmentation des tarifs pour réduire les files d’attente, ou augmentation des tarifs pour assurer l’égalité d’accès aux soins dans des régions sous médicalisées, ou encore augmentation délibérée des tarifs pour les hôpitaux faisant de la recherche ou de l’enseignement, indépendamment des budgets alloués spécifiquement à la recherche et à l’enseignement lui-même, etc . En France, cette tarification à l’activité a été utilisée pour créer un pseudo-marché concurrentiel. A partir de 40 établissements disposant d’une comptabilité analytique, on a calculé les coûts moyens par pathologie en définissant une durée moyenne d’hospitalisation avec une borne minimale et une borne maximale. Ensuite, on a fait rentrer les 10 000 pathologies avec leurs trois à quatre facteurs de gravité et leurs facteurs psychologiques et sociaux dans 750 groupes homogènes de séjours, autant dire que ces groupes homogènes de séjours sont fortement hétérogènes. C’est si vrai qu’il a fallu les augmenter progressivement et qu’on en est aujourd’hui à plus de 2 000 groupes dits homogènes de séjours. Les bornes minimales et maximales d’hospitalisation ont créé des effets de seuils suscitant des comportements opportunistes, par exemple lorsque le malade rentre à l’hôpital et meurt avant minuit dans une unité de soins palliatifs, cela rapporte 800 euros à l’unité. S’il a la courtoisie d’attendre et de rester 48 heures, il rapporte alors 8 000 euros, mais s’il reste 15jours, c’est également 8 000 euros ! Ce système importe donc à l’hôpital le caractère inflationniste du paiement à l’acte en ville. Les hôpitaux se sont mis à multiplier les séjours et les activités en choisissant si possible les activités rentables. Ainsi en cinq ans, on a vu l’activité des hôpitaux augmenter de 15 % sur le territoire, soit 3 % par an, comme s’il y avait une catastrophe sanitaire chaque année ! Pour autant, les hôpitaux ne se sont pas enrichis, puisque la manne est limitée par une enveloppe budgétaire que l’on appelle l’ONDAM. Lorsque l’activité augmente, les tarifs baissent, et comme l’ONDAM est le même pour les hôpitaux publics et les cliniques privées commerciales, les cliniques privées siphonnent ainsi régulièrement les fonds de l’hôpital public. Surtout, ce système a créé des malades et des activités rentables, et des malades et des activités non rentables. Les malades rentables sont ceux dont l’hospitalisation est programmée, dont les examens complémentaires nécessaires avant l’hospitalisation pourront être externalisés, qui bénéficieront d’un geste technique, et qui pourront rentrer chez eux soit dans la journée même, soit assez rapidement en ayant passé au moins deux nuits à l’hôpital (les hospitalisations d’une nuit ne sont pas rentables !). Ainsi, sont rentables les opérations pour canal carpien, hernie inguinale, mélanome, pose d’anneau gastrique, cataracte, prothèse de hanche, dialyse, etc … bref l’essentiel de l’activité des cliniques privées commerciales. Ne sont pas rentables les nouveaux nés et les enfants, les malades psychiatriques, chroniques, les patients âgés ayant une polypathologie, les malades de réanimation lourde, les handicapés, les patients atteints d’accidents vasculaires cérébraux, les diabétiques compliqués, les précaires, etc. La Ministre, Madame Roselyne Bachelot, qui n’est pas à un mensonge près, a osé écrire dans le journal Le Monde que la T2A était un instrument pour développer la qualité ; c’est parce qu’elle était une partisane ardente de la qualité, qu’elle avait demandé le passage à 100 % T2A, alors que comme chacun sait, la T2A a quelque chose à voir avec la quantité mais absolument rien à voir avec la qualité. L’amputation d’un patient diabétique rapporte plus que les soins de prévention de l’amputation lors d’un mal perforant plantaire ! De même, une hospitalisation à tort écourtée entraînant une seconde hospitalisation, rapporte plus qu’une hospitalisation de qualité plus prolongée. Dans tous les centres de cancérologie, on fait désormais sortir le malade après une première hospitalisation pour bilan, pour poser lors d’une seconde hospitalisation le portacath qui permettra la chimiothérapie. Ainsi, cela fait deux hospitalisations au lieu d’une. Quand la Ministre dit qu’il n’est pas question de rentabilité pour l’hôpital, elle ment à nouveau puisqu’il s’agit bien d’avoir pour les hôpitaux une activité dont le financement sera au moins égal au coût, et ce indépendamment de l’utilité. C’est exactement le discours tenu par les cliniques privées à but commercial, qui expliquent par la bouche de leur Président, Monsieur Durousset, qu’elles s’occupent des malades non rentables grâce à l’argent qu’elles gagnent sur les activités rentables. La T2A nous était présentée comme un modèle quasi-scientifique qui pouvait être tout au plus être ajusté sur la marge. Ainsi, la Ministre se vantait régulièrement dans les médias de vouloir améliorer la T2A en prenant en compte à partir de cette année la précarité et la gravité des pathologies. Cette annonce était en même temps un aveu. En effet, cela voulait dire que depuis cinq ans, début de la mise en place de la T2A, ni la précarité des patients ni la gravité des pathologies n’était prise en compte. On ne savait donc pas que les hôpitaux recevaient les malades les plus pauvres et les cas les plus graves ! En réalité, comme l’enveloppe globale est fermée, on n’a pas payé en plus la précarité et la gravité, on a simplement diminué le financement des mêmes pathologies survenant sous les formes qualifiées de « non graves » ou chez des patients qualifiés de « non précaires ». Pour ce faire, on a pris des critères quantitatifs forcément arbitraires et restrictifs, ne répondant pas à la réalité clinique et sociale (l’hôpital Lariboisière avait calculé que la précarité lui coûtait environ 10 millions d’euros par an, avec la nouvelle grille de tarification, il recevra au titre de la précarité, 100 000 euros par an !). En effet, ce système de tarification, qui a l’avantage de la simplicité, n’est adapté qu’aux activités standardisées, quantifiables et donc mesurables. Elle est inadaptée aux activités complexes et à la mesure de la qualité, ce qui correspond à une grande partie de l’activité hospitalière. Quoique fasse un hôpital, il ne pourra jamais être aussi rentable qu’une clinique qui ne fait que de la chirurgie de la main ou que de la cataracte de façon programmée, si besoin en fermant la clinique pendant les mois d’été pour diminuer les coûts fixes. Maintenir dans ces conditions le principe d’une convergence tarifaire, n’a pas de sens ou plutôt a un objectif : favoriser les activités des cliniques privées commerciales. C’est le sens de la campagne menée par la Fédération d’Hospitalisation Privée, expliquant sur les ondes et médias qu’il faut se faire opérer en clinique privée pour sauver la Sécu ! Le silence de la Ministre face à cette campagne, est en réalité éloquent. Si elle a reporté la convergence tarifaire prévue pour 2012 à 2018, ce n’est pas qu’elle défende le service public hospitalier mais tout simplement parce qu’une telle convergence tarifaire est inapplicable tant que les salaires des médecins et des chirurgiens sont inclus dans les tarifs des hôpitaux, alors que leurs honoraires ne sont pas inclus dans les tarifs des cliniques privées commerciales, pas plus que le coût des assurances pris en charge par la Sécurité Sociale, et le coût les examens externalisés non payés par les cliniques mais payés par la Sécurité Sociale. La loi Bachelot, quoiqu’en dise la ministre, met en place les outils du « management » de l’hôpital entreprise.

Le syndicat autonome des directeurs d’hôpitaux (SNCH) et hélas la Fédération Hospitalière de France (FHF) présidée par Claude Evin, ont pendant plusieurs années, développé le slogan « d’hôpital entreprise » et de médecins « producteurs de soins » et de patients « clients ». Le slogan « hôpital entreprise » était également le credo du Club Economie et Santé dirigé par le chirurgien Guy Vallancien et l’économiste Claude Le Pen.

Avec plusieurs collègues hospitaliers et différents syndicats de médecins et de personnels non médicaux, relayant la bataille contre la marchandisation du monde, nous avons popularisé la devise « l’hôpital n’est pas une entreprise ». Quelques uns comme le Conseiller du Président de la République, Raphaël Radanne, ou le chirurgien Guy Vallancien, ont voulu relever le défi, l’un comparant l’hôpital à une entreprise d’aéronautique, l’autre à la gestion d’un aéroport, mais la Ministre comme le Président ont sonné le repli idéologique. Tout au plus entend-on dire maintenant que l’hôpital est une entreprise humaine comme l’est toute activité rassemblant une collectivité, quelle qu’en soit la finalité, une chorale, un orchestre, ou un club sportif, alors que tout le monde a bien compris que quand on dit « l’hôpital est une entreprise », on veut dire une entreprise marchande et à ce titre une entreprise comme les autres. Le Président de la République, qui a un art consommé de la communication et n’hésite pas à prendre son camp à revers, n’a pas hésité à déclarer d’un ton de naïf offusqué « l’hôpital bien sûr n’est pas une entreprise. Qui défend cela ? ». De même, la Ministre répète qu’il n’est pas question de demander à l’hôpital d’être rentable, mais seulement de bien gérer les fonds publics qui lui sont alloués. Ainsi, dans la plus pure tradition politicienne, l’écart se creuse entre les discours et la pratique. Dans la pratique, on demande aux hôpitaux de « gagner des parts de marché » (sic), on prévoit dans la loi que « si un pôle hospitalier fait des bénéfices, le chef de pôle pourra décider d’un intéressement financier des membres du pôle ». A l’inverse, si un pôle ou un hôpital est en déficit, il devra définir un plan de retour à l’équilibre grâce au développement d’activités rentables ou à la diminution des coûts, en particulier grâce à une réduction de la masse salariale, c’est-à-dire à une suppression d’emplois. Dans tout cela, il n’est question ni de projet médical, ni de réponse aux besoins de la population. Il s’agit seulement de développer la logique comptable valable pour toute entreprise marchande. Et c’est pour mettre en œuvre une telle politique, que la loi prévoit la limitation du pouvoir soignant au profit du pouvoir de gestion. Derrière la querelle apparemment corporatiste entre les médecins et les directeurs sur la gouvernance, se cache en effet un débat plus fondamental sur la finalité de cette gouvernance. Pour les soignants, le but de la gouvernance est de répondre aux besoins de la population au moindre coût selon la règle déontologique « du juste soin au juste coût ». Pour les nouveaux gestionnaires promus PDG hospitaliers, il s’agit de promouvoir l’équilibre des comptes grâce à une augmentation des ressources et à une diminution des dépenses. Que ces dépenses soient utiles ou inutiles n’est pas le problème. Le monopole de la Sécurité Sociale et l’existence d’un service public hospitalier, sont des obstacles au développement d’un marché de la santé en France. Pour développer ce marché, il faut que l’état prenne la main et l’organise lui-même. C’est le sens, comme nous l’avons dit, qui a été donné à la réforme du financement à la T2A, avec comme objectif politique la convergence intersectorielle entre le public et le privé à moyen terme, et dès à présent la convergence intrasectorielle qui permet tout simplement de mettre 50 % des hôpitaux en déficit dont bien sûr 29 des 31 CHU. L’échelle nationale des coûts de la T2A permet en effet de faire exister artificiellement un marché qui n’existe pas spontanément, en calculant « un prix moyen de marché » en réalité arbitraire, puisqu’il dépend au final de l’enveloppe fixée par l’ONDAM.

La loi HPST va permettre d’accélérer cette gestion entrepreneuriale de l’hôpital. Elle permet d’ailleurs de recruter des directeurs en dehors de l’Ecole Nationale de Santé Publique de Rennes sur simple c.v., avec un statut de contractuel, certes de droit public, mais avec un salaire hors fonction publique comme cela a été le cas pour la précédente directrice de l’AP-HP, Madame Rose-Marie Van Lerberghe. De plus, ces directeurs, nommés par le Directeur de l’Agence Régionale de Santé, pourront être révoqués à tout moment, sans aucun droit d’appel. Les nouveaux directeurs ne bénéficieront donc plus du statut de la fonction publique. Le statut du nouveau directeur de l’hôpital Saint-Joseph, hôpital privé à but non lucratif, correspond tout à fait à ce nouveau statut. Il a démissionné de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, où disait-il, « il s’ennuyait », en réalité pour avoir un nouveau statut et recevoir un nouveau salaire à la hauteur de ses missions à l’hôpital privé Saint-Joseph. Il a donc aussitôt mis en place un plan de redressement avec de nouvelles suppressions d’emplois, a fermé le service des maladies infectieuses en raison de son manque de rentabilité financière, réduit le service de gériatrie, mis en place un plan d’équilibre financier pour chaque service, avec suppression de personnels pour les services non rentables, et développement des activités rentables quelles que soient leur réelle utilité pour les patients. Rappelons que les activités rentables sont des activités nécessitant une hospitalisation courte de 2 à 4 jours, avec un geste technique, par exemple, une greffe de peau. On peut ensuite développer des hospitalisations itératives de courte durée. Le même hôpital a mis en place une différentiation des salaires entre les médecins selon le degré de rentabilité et certains médecins auront même un paiement par honoraires. Actuellement, l’hôpital discute la possibilité d’implanter au sein même de l’hôpital à but non lucratif, une clinique chirurgicale à but lucratif au titre de la convergence public – privé, bannière sous laquelle avance le néolibéralisme médical.

Alors que la Ministre n’a cessé de répéter dans les médias qu’il n’était pas question de supprimer les emplois dans les hôpitaux, mais qu’au contraire elle augmentait les emplois, la réalité est toute différente. Paul Castel, Directeur des Hospices Civils de Lyon, a le mérite de la franchise : pour retrouver l’équilibre, « il faudra vendre l’immobilier, diviser par quatre les investissements, rationaliser la logistique, spécialiser les 17 hôpitaux. Nous ne remplacerons qu’un départ sur quatre pour le personnel administratif et technique, un sur deux pour le médico-technique, et trois sur quatre pour les soignants ». Il en va de même à l’Assistance Publique de Paris, où on va supprimer 1 200 emplois cette année et on prévoit une suppression de 1 000 emplois chaque année d’ici 2012. Les directeurs ont bien compris que s’ils ne veulent pas mettre en place ces plans de redressement, ils devront eux-mêmes céder la place.

Une question essentielle devient la participation des médecins à ces plans sociaux. Paul Castel, en temps que Président de la Conférence des Directeurs de CHU, exprime son « souhait d’une telle cogestion. La réforme Mattéi, qui implique les médecins dans la réalité économique, a permis de changer les esprits. Une décision prise ensemble est plus facile à assumer. La loi Bachelot renforcera cette évolution culturelle » estime-t-il. Tel est en effet l’enjeu.  Les médecins peuvent participer à des efforts de restructuration sur la base de projets médicaux. Ils ne doivent pas, pour rester fidèles à leur serment, participer à des restrictions dont le seul but est comptable. Ce n’est pas à eux de dire qu’il faut fermer un service parce qu’il n’est pas rentable, s’il est utile à la population. Ce n’est pas à eux de décider à partir de quel âge on ne dialyse plus, on ne traite plus un cancer ou un accident vasculaire pour des raisons comptables. Ils ont à dire si le rapport bénéfices / inconvénients du traitement pour le patient est favorable ou non. Ils ont à rendre des compte sur leurs prescriptions, non seulement en matière de bénéfices / risques, mais également en matière de bénéfices / coûts, mais ils n’ont pas à se substituer aux décideurs politiques pour limiter l’accès aux soins pour des raisons financières. Or, la loi Bachelot a pris un risque du point de vue même de ces inspirateurs néo-libéraux. En supprimant toute structure de cogestion entre les administratifs et les médecins, en faisant des chefs de pôle nommés par le directeur de l’hôpital les simples exécutants d’une politique de gestion comptable décidée sans eux, la loi a pris le risque d’une rupture avec les médecins hospitaliers qui pourraient mettre en œuvre de façon solidaire la menace brandie au printemps : « cela se fera sans nous ». Il y aura bien sûr toujours les médecins attirés par le pouvoir, ne serait-ce que celui délégué par le directeur, il y aura bien sûr une majorité de résignés, mais il y aura surtout tous ceux qui partiront vers les cliniques privées commerciales. En effet, si l’hôpital doit être géré comme une clinique privée, si la liberté de recherche, de collaboration, de décision est restreinte, si les conditions matérielles se dégradent, pourquoi ne pas choisir l’activité privée lucrative avec des revenus deux à cinq fois supérieurs. Ce qui est vrai pour un directeur d’hôpital, l’est aussi pour un médecin, et ne fait au fond que refléter les valeurs d’une société.

Quel est l’enjeu de la réforme néolibérale ?
Il ne s’agit pas, contrairement à ce que l’on peut penser, de diminuer la part du coût de la santé dans le produit intérieur brut du pays. Il s’agit seulement de réduire la part financée par la Sécurité Sociale, c’est-à-dire le trou de la Sécu en augmentant la part revenant à la charge des ménages eux-mêmes. Ce reste à charge pourra être absolu ou financé par les assurances complémentaires, c’est-à-dire par les mutuelles ou les assureurs privés. C’est ce qu’est venu dire le Président Sarkozy au congrès de la Mutualité, dont le rôle est ici assez obscur. En effet, la Mutualité prétend faire mieux que la Sécurité Sociale en matière de régulation des coûts de santé, bien qu’on ne comprenne pas pourquoi les dirigeants de la Sécurité Sociale, nommés par l’état, n’auraient pas cette même volonté. D’autre part, on sait que les frais de gestion des mutuelles sont beaucoup plus élevés que ceux de la Sécurité Sociale, de 20 à 25 % du chiffre d’affaire pour les premières, contre moins de 5 % pour la seconde. On voit déjà le coût des publicités des mutuelles. Et le coût de la concurrence, loin d’entraîner une diminution des prix, a une logique inflationniste. Enfin, derrière les mutuelles qui maintiennent le principe de solidarité, avancent plus ou moins masqués les assureurs privés, proposant un financement à la carte en fonction du risque de chacun et de ses moyens financiers. Il ne fera pas bon avoir une ou plusieurs maladies chroniques, coûteuses et gagner entre une fois et deux fois le SMIC ! Mais cela sera rentable pour les assureurs et cela coûtera moins cher à l’état, du moins à court terme.

Cette partie ne se joue pas à deux, mais à trois. Le vieux libéralisme médical, est arc-bouté non seulement sur ses valeurs éthiques (la liberté de prescription et le libre choix du médecin)  mais aussi sur ses privilèges économiques (la liberté d’installation et la liberté tarifaire). Le développement de la médecine de service public a pris son essor après la grande réforme de 1958 créant les CHU, où a été formé l’ensemble des chefs de clinique, qui ensuite ont développé des hôpitaux régionaux et locaux de qualité. Enfin, les néo-libéraux regroupent les assureurs privés, les dirigeants et actionnaires des consortiums de cliniques privées, commerciales, de laboratoires privés et de maisons de retraite à but lucratif dépendant de fonds de pensions et de fonds d’investissements internationaux. En la matière, la rupture est là. Les dirigeants de la 5ème république, depuis le Général De Gaulle jusqu’à Jacques Chirac, ont toujours été influencés par les grandes familles médicales et le libéralisme médical. C’est ce lobby qui a pu imposer à la droite comme à la gauche la politique malthusienne du numerus clausus. Le Président Sarkozy lui, est entouré par un nouveau lobby, celui du néolibéralisme avec des liens personnels avec les assureurs AXA et MEDERIC, ou avec la Générale de Santé. Ce camp est évidemment socialement minoritaire. Il lui faut passer des alliances, ce qu’il a réussi à faire jusqu’à présent avec une partie de la gauche, et des défenseurs des valeurs solidaires au nom de leur combat commun contre les abus du libéralisme médical. Mais face à la réaction des médecins libéraux, en particulier des jeunes médecins, la Ministre a fait un demi-tour politicien d’une rapidité stupéfiante en abandonnant toute velléité de régulation des dépassements d’honoraires. De leur côté, les médecins libéraux vont avoir un choix à faire : ou pactiser avec les néo-libéraux en renonçant à leurs valeurs de liberté professionnelle en échange d’une augmentation de leurs revenus (cela vient de commencer avec la Sécu, continuera avec les mutuelles et se terminera avec les assureurs privés), ou s’allier avec les médecins du service public hospitalier et les usagers, c’est-à-dire la population, pour défendre l’accès égal pour tous à des soins de qualité, financés par la solidarité et en conséquence évalués et contrôlés à la fois par les pairs, et par la puissance publique. Les clivages sur la politique de santé ne recoupent donc pas les clivages politiques traditionnels. Certains, fidèles à la tradition gaulliste, se reconnaissent dans l’extension et la rénovation du service public, d’autres pourtant membres du parti socialiste comme Jacques Attali, voient dans la santé un fantastique marché en développement n’ayant aucune raison d’échapper au profit. L’histoire nous a appris que les grands progrès tiennent souvent à une actualisation des valeurs du passé. Résistance et rénovation sont donc à l’ordre du jour pour la survie de l’hôpital public.

Pr André Grimaldi  – Service de Diabétologie Pitié Salpêtrière

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